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重慶市萬(wàn)州區人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)重慶市萬(wàn)州區健全重特大疾病醫療

保險和救助制度實(shí)施方案的通知

萬(wàn)州府辦發(fā)〔2023〕32號

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各鎮鄉（民族鄉）人民政府，各街道辦事處，區政府各部門(mén)，有關(guān)單位：

《重慶市萬(wàn)州區健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施方案》已經(jīng)區政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

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（此件公開(kāi)發(fā)布）

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重慶市萬(wàn)州區健全重特大疾病醫療保險

和救助制度實(shí)施方案

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為鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病致貧返貧風(fēng)險，全面筑牢民生保障底線(xiàn)，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）和有關(guān)政策規定，結合我區實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹黨的二十大精神，全面落實(shí)習近平總書(shū)記對重慶提出的重要指示要求，堅持以人民為中心，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，發(fā)揮基本醫保主體保障功能，增強大病保險減負功能，夯實(shí)醫療救助托底保障功能，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，推動(dòng)民生改善更可持續。實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾和大病患者不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。促進(jìn)基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與、共同發(fā)力的多層次醫療保障體系。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）明確認定對象身份。

1.科學(xué)分類(lèi)救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。對特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監測范圍內的農村易致貧返貧人口，按規定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者），根據實(shí)際給予一定救助。未納入區鄉村振興局防止返貧致貧監測對象的脫貧人口，按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關(guān)規定執行。具有多重身份的救助對象，按照救助待遇就高不重復原則實(shí)行救助。

2. 精準認定救助身份。特困人員、低保對象及低保邊緣家庭成員由區民政局認定；返貧致貧人口、納入監測范圍內的農村易致貧返貧人口由區鄉村振興局認定；因病致貧重病患者依據市民政局、市醫保局等相關(guān)部門(mén)確定的認定條件，由區民政局會(huì )同區鄉村振興局、區醫保局等相關(guān)部門(mén)，綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，予以科學(xué)認定。

（二）綜合落實(shí)多重保障。

1. 困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助。救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的，對特困人員按照個(gè)人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉居民基本醫保二檔的，統一按照參加城鄉居民基本醫保一檔個(gè)人繳費標準的100%給予資助。適應人口流動(dòng)和參保需求變化，為救助對象提供多元化參保繳費方式，確保其及時(shí)參保、應保盡保。

2. 三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障；增強大病保險補充減負功能，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線(xiàn)降低50%，報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，不設封頂線(xiàn)；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。完善農村易返貧致貧人口醫保幫扶措施，推動(dòng)實(shí)現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。

（三）夯實(shí)救助托底功能。

1. 明確費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用?；踞t保、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。嚴格執行醫療保障待遇清單制度，醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合基本醫保支付范圍規定，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

2. 合理確定救助水平。堅持盡力而為、量力而行，突出救助重點(diǎn)，實(shí)施重特大疾病醫療救助，不設年度救助起付線(xiàn)，政策范圍內按比例分類(lèi)給予救助，做到適宜適度，防止泛福利化傾向。

救助對象患特殊疾?。ㄔ斠?jiàn)附件），在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生住院費用或門(mén)診治療費用的，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，按比例給予救助。其中，對特困人員、低保對象及返貧致貧人口按70%的比例救助，對其他救助對象按60%的比例救助。年度救助限額10萬(wàn)元。

救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫療機構一次性住院發(fā)生醫保政策范圍內費用超過(guò)3萬(wàn)元的，經(jīng)基本醫保、大病保險報銷(xiāo)后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬(wàn)元。

3. 統籌實(shí)施傾斜救助。加強門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著(zhù)力減輕救助對象門(mén)診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。對規范轉診且在市內就醫的救助對象，政策范圍內醫療費用經(jīng)三重制度綜合保障后個(gè)人負擔仍然較重的，按下表分類(lèi)給予傾斜救助。

傾斜救助方案表

備注：傾斜救助年度限額不納入普通住院與重特大疾病住院年度醫療救助限額。

（四）建立健全長(cháng)效機制。

1. 健全監測預警機制。強化高額醫療費用支出預警監測，實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。健全因病致貧返貧預警機制，做好因病致貧返貧預警風(fēng)險監測，重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口等低收入群眾及穩定脫貧人口，做到及時(shí)預警。加強民政、衛生健康、醫保、鄉村振興等部門(mén)間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍，做到精準救助。

2. 建立救助工作機制。完善依申請救助機制，暢通醫療救助申請渠道，增強救助時(shí)效性。已認定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口直接獲得醫療救助。加強部門(mén)工作協(xié)同，簡(jiǎn)化救助經(jīng)辦流程。救助對象認定部門(mén)每月5日前（法定節假日順延）通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)或部門(mén)報盤(pán)等方式，將審批通過(guò)的當月救助對象名單傳送至區醫保局。如，區民政局傳送特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者名單；區鄉村振興局傳送返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口名單。區醫保局在接收各類(lèi)救助對象名單后于5個(gè)工作日內完成匯總比對，并按救助待遇就高原則確定唯一救助類(lèi)別給予救助。

3. 引導社會(huì )力量參與。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開(kāi)展助醫類(lèi)公開(kāi)募捐慈善活動(dòng)，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織嚴格按照規范要求，使用合法規范的公開(kāi)募捐平臺開(kāi)展救助工作，依法公開(kāi)慈善醫療救助捐贈款物使用信息，推行陽(yáng)光救助，提高慈善資源共享水平。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。開(kāi)展基層工會(huì )臨時(shí)醫療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時(shí)有嚴重困難的職工，按照工會(huì )有關(guān)政策給予臨時(shí)醫療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新和供給，拓展商業(yè)健康保險服務(wù)領(lǐng)域，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（五）提升服務(wù)管理質(zhì)效。

1. 優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程。以貫徹落實(shí)《重慶市重特大疾病醫療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規程（試行）》為契機，進(jìn)一步細化完善救助服務(wù)事項清單，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點(diǎn)醫藥機構醫療救助服務(wù)內容，醫療救助與基本醫保定點(diǎn)醫藥機構同步定點(diǎn)，強化定點(diǎn)醫藥機構費用管控主體責任。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，嚴明定點(diǎn)醫藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象在市內定點(diǎn)醫藥機構就醫結算時(shí)實(shí)行與基本醫保、大?。ù箢~）保險通過(guò)國家醫療保障信息平臺“一站式”結算；未通過(guò)“一站式”結算的，按照醫療救助手工報銷(xiāo)經(jīng)辦流程進(jìn)行審核結算支付。

2. 強化綜合服務(wù)管理。加強對救助對象就醫行為的引導，推動(dòng)落實(shí)基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象在區域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行“先診療后付費”，免除其住院押金。做好異地就醫、異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行統一的救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。加強醫療救助基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開(kāi)展醫療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫藥機構實(shí)行重點(diǎn)監控，確保醫療救助基金安全高效、合理使用。

三、相關(guān)要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各地各部門(mén)及有關(guān)單位要強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制，將落實(shí)困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障作為加強和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)。要落實(shí)主體責任、細化政策措施、強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，持續正向發(fā)聲，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，營(yíng)造良好輿論氛圍。

（二）深化部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。按照職責任務(wù)，履行好對象認定與信息共享、資金撥付、行業(yè)管理與規范、保費征繳、困難職工幫扶等工作職責。區醫保局要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。區民政局要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。區財政局要按規定做好資金支持，負責醫療救助基金預算安排，對醫療救助基金的管理和使用情況進(jìn)行監督檢查。區衛生健康委要強化對醫療機構的行業(yè)管理，落實(shí)“先診療后付費”，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。萬(wàn)州區稅務(wù)局要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。萬(wàn)州銀保監分局加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。區鄉村振興局要做好返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口的識別認定、監測和信息共享。區總工會(huì )要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）強化預算管理。醫療救助基金實(shí)行區級統籌、分賬核算、統一專(zhuān)戶(hù)管理。在確保醫療救助基金安全運行的基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實(shí)醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。

（四）提升基層能力。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，落實(shí)專(zhuān)崗負責醫療救助工作，做好相應保障。依托基層醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平，實(shí)現服務(wù)群眾“一站式辦”。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本方案自2023年8月1日起施行。方案未列明事項按國家、重慶市和萬(wàn)州區醫療救助有關(guān)政策規定執行，有新規定的按新規定執行。

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附件：重慶市醫療救助特殊疾病病種

附件

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重慶市醫療救助特殊疾病病種

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