【部門解讀】區(qū)醫(yī)保局《重慶市萬州區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》
【部門解讀】區(qū)醫(yī)保局《重慶市萬州區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》
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近日，《重慶市萬州區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)重慶市萬州區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案的通知》萬州府辦發(fā)〔2023〕32號文件（以下簡稱《實施方案》）正式印發(fā)。為方便社會公眾了解《實施方案》內(nèi)容，現(xiàn)作如下解讀：
一、政策背景和依據(jù)
國務(wù)院辦公廳于2021年10月28日印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）。重慶市人民政府辦公廳于2022年10月28日印發(fā)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署和市委、市政府工作要求，按照“應(yīng)保盡保、保障基本”，“盡力而為、量力而行”的原則，制定本實施方案。
二、目標(biāo)任務(wù)
《實施方案》在貫徹落實國辦發(fā)〔2021〕42號、渝府辦發(fā)〔2022〕116號文件的同時，融合了我區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療救助政策和鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶政策，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，進(jìn)一步夯實醫(yī)療救助托底保障功能，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
三、適用對象
特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者。
對于城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象、城鄉(xiāng)重度（1－2級）殘疾人員等其他救助對象，按照既往政策規(guī)定繼續(xù)實施救助。
四、主要內(nèi)容
《實施方案》明確了3個方面的主要任務(wù)，具體包括：一是總體要求；二是重點任務(wù)（明確對象認(rèn)定身份、綜合落實多重保障、夯實救助托底功能、建立健全長效機(jī)制、提升服務(wù)管理質(zhì)效）；三是相關(guān)要求。
重點新增醫(yī)療救助托底保障措施，渝府辦發(fā)〔2022〕116號規(guī)定對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。
五、核心政策問答
1. 問：醫(yī)療救助的保障對象有哪些？
答：（一）特困人員
（二）低保對象
（三）低保邊緣家庭成員
（四）返貧致貧人口
（五）納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口
（六）因病致貧重病患者
對于城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象、城鄉(xiāng)重度（1－2級）殘疾人員等其他救助對象，按照既往政策規(guī)定繼續(xù)實施救助。
未納入區(qū)鄉(xiāng)村振興局防止返貧致貧監(jiān)測對象的脫貧人口，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
具有多重身份的救助對象，按照救助待遇就高不重復(fù)原則實行救助。
2.?問：醫(yī)療救助對象由哪些部門認(rèn)定？
答：（一）特困人員、低保對象及低保邊緣家庭成員由區(qū)民政局認(rèn)定。
（二）返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易返貧致貧人口由區(qū)鄉(xiāng)村振興局認(rèn)定。
（三）因病致貧重病患者依據(jù)市民政局、市醫(yī)保局等相關(guān)部門確定的認(rèn)定條件，由區(qū)民政局會同區(qū)鄉(xiāng)村振興局、區(qū)醫(yī)保局等相關(guān)部門，綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險支付等情況，予以科學(xué)認(rèn)定。
3.問：享受參保資助的標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，對特困人員按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的100%給予資助。
4.問：實施三重制度互補(bǔ)銜接的具體舉措有哪些？
答：（一）發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障。
（二）增強(qiáng)大病保險補(bǔ)充減負(fù)功能，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設(shè)封頂線。
（三）夯實醫(yī)療救助托底保障功能，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
5.問：重特大疾病醫(yī)療救助的比例和限額是多少？
答：救助對象患特殊疾病，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生住院費(fèi)用或門診治療費(fèi)用的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按比例給予救助。其中，特困人員、低保對象及返貧致貧人口按70%比例救助，其他救助對象按60%比例救助。年度救助限額10萬元。
救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。
6.問：醫(yī)療救助特殊疾病病種有哪些？
答：肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎病（尿毒癥）、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個病種。
7.問：什么是傾斜救助及傾斜救助比例和限額？
答：對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在重慶市內(nèi)就醫(yī)、由我區(qū)認(rèn)定的醫(yī)療救助對象，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)三重制度綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)為：
特困人員、低保對象、返貧致貧人口一次性就醫(yī)（除普通門診救助）經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用達(dá)5000元的，超過部分按70%的比例救助；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者一次性就醫(yī)（除普通門診救助）經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用達(dá)5000元的，超過部分按60%的比例救助；年度救助限額為3萬元。傾斜救助年度限額不納入普通住院與重特大疾病住院年度醫(yī)療救助限額。
8.問：參保群眾如何更方便快捷獲得醫(yī)療救助？
答：（一）簡化申請、審核、救助資金給付流程，身份明確的救助對象，在市內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算時實行與基本醫(yī)保、大病（大額）保險通過國家醫(yī)療保障信息平臺“一站式”結(jié)算；未通過“一站式”結(jié)算的，按照醫(yī)療救助手工報銷經(jīng)辦流程進(jìn)行審核結(jié)算支付。
（二）經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行“先診療后付費(fèi)”，無需繳納住院押金。
六、專家視角
重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長牟維康表示：“《重慶市萬州區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》聚焦困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對困難群眾醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)作出安排部署。文件明確，我區(qū)對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在重慶市內(nèi)就醫(yī)、由我區(qū)認(rèn)定的醫(yī)療救助對象，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)三重制度綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。較之前的政策，文件除新增傾斜救助待遇外，擴(kuò)大了重特大疾病醫(yī)療救助待遇享受范圍，將低保邊緣家庭成員、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍內(nèi)的農(nóng)村易致貧返貧人口（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）、因病致貧重病患者等納入救助保障對象。下一步，萬州區(qū)將推動《實施方案》落地落實落細(xì)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
七、政策咨詢渠道
咨詢部門：區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心醫(yī)療救助科
咨詢電話：023-58115857
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